電話診察　申し込み専用フォーム

内容を入力の上、送信ボタンを押してください。


保険証や自立支援医療受給者証（ご使用の方のみ）などは、写真を撮って画像ファイルとして添付してください。あらかじめ画像ファイルをご準備していただくと便利かと思います。
(文字が鮮明によみとれるような画像ファイルにしてください。iPhoneで送信される場合は、画像ファイルの大きさを「大」でお送りください。)

●お名前(必須)
●予約カードの番号(必須)
●日中連絡のつく電話番号(必須)
●メールアドレス(必須)

（再度入力）
●本来の診察予定日時
(予約カードの最後に書いてある日時)
年
　月
　日
　曜日
　時
　分
●保険証
写真添付
●高齢受給者証(70歳以上～75歳未満の方のみ)
写真添付
●後期高齢者医療被保険者証(75歳以上の方のみ)
写真添付
●自立支援医療受給者証(使用している方のみ)
写真添付
●国保受給者証(使用している方のみ)
写真添付
●マル障、マル親、マル子、その他の医療者証(使用している方のみ)
マル障、マル親、マル子
写真添付


●処方箋について、どれか一つ選択してください。
アイン薬局国分寺店を希望
薬局へのFAXを希望
　…詳細入力へ
ご自宅への郵送を希望
　…詳細入力へ
●薬局へのFAXを希望される場合のみ入力
薬局の名称（○○薬局□□店など、店名まで明記）
郵便番号
所在地1（都道府県、区市町村）
所在地2（丁目、番地、建物名称など）
電話番号
FAX番号
▼▼下へ▼▼


●ご自宅への処方箋郵送を希望される場合のみ入力
送付先
郵便番号
住所1（都道府県、区市町村）
住所2（丁目、番地、建物名称など）
宛名


不備がありますと受付作業ができません。不備のないようにお願いいたします。
メール到着後、三診療日以内に当院から折り返しの電話をいたします。ない場合には当院にメールが届いていない可能性がありますので、お手数ですが電話にてご確認ください。
  メール控え必要

 

◆個人情報の取扱いについて

  1. 　ご記入いただいた個人情報は、電話診察に関する対応および確認のためのみに利用します。
  2. 　また、この目的のために内容の記録を残すことがあります。